发布日期：2024-07-24 09:34    点击次数：60

北京市医疗保障局天天影院

对于《北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）》的见告

京医保发〔2024〕7号

各区医疗保障局，北京经济本领设备区社会行状局，相关单元：

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障畛域行恶违法行径的行政处理，市医保局根据《中华东说念主民共和国社会保障法》《中华东说念主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督搞定条例》《医疗机构医疗保障定点搞定暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调节北京市医疗保障局职权清单的函》等关系法律、法例和门径性文献的条目，制定《北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）》。现将《北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）》印发给你们，请衔命执行。

北京市医疗保障局

2024年6月4日

北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）

第一章  总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障畛域行恶违法行径的行政处理，制定本目的。

第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华东说念主民共和国社会保障法》《中华东说念主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督搞定条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点搞定暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调节北京市医疗保障局职权清单的函》等法律、法例、规则、门径性文献的规则实实行政处理。

第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不愁然况对医疗保障畛域行恶违法行径作出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令璧还或责令追回；

（三）暂停参保东说念主员医疗用度联网结算；

（四）法律法例规则规则的其他处理形势。

第四条 北京市医疗保障局司法处照章查处本市医疗保障畛域应给以行政处罚的行恶行径。

定点医药机构违犯《条例》规则，酿成医疗保障基金失掉的，应照章对其作出行政处罚。适应《北京市医疗保障畛域隐微行恶免罚和首次行恶慎罚目的》规则的，照章作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

第二章  责令改正

第五条 责令改恰是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个东说念主、用东说念主单元、医疗保障承办机构立即罢手和矫正行恶违法行径，并条目在规按期限内改正的行政处理措施。

第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的行径的，应投递《责令改正见告书》，责令当事东说念主立即偶然限期改正行恶行径，限期改正的一般不超越10天（当然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改敷陈，并给与医疗保障行政部门的复核。

第七条 定点医药机构违犯《条例》第三十八条，有下列情形之一，未酿成医疗保障基金失掉的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈相关肃穆东说念主：

（一）判辨入院、挂床入院；

（二）违犯诊疗门径过度诊疗、过度检查、判辨处方、超量开药、重叠开药偶然提供其他无谓要的医药就业；

（三）重叠收费、超尺度收费、判辨名堂收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗名堂和就业设施；天天影院

（五）为参保东说念主员行使其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，给与返还现款、什物偶然取得其他罪犯利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药用度纳入医疗保障基金结算；

（七）酿成医疗保障基金失掉的其他行恶行径。

第八条 定点医药机构违犯《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈相关肃穆东说念主：

（一）未成就医疗保障基金使用里面搞定轨制，偶然莫得挑升机构偶然东说念主员肃穆医疗保障基金使用搞定责任；

（二）未按照规则支握财务账目、管帐左证、处方、病历、拯救检查记载、用度明细、药品和医用耗材相差库记载等贵寓；

（三）未按照规则通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用相关数据；

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（四）未按照规则向医疗保障行政部门敷陈医疗保障基金使用监督搞定所需信息；

（五）未按照规则向社会公开医药用度、用度结构等信息；

（六）除急诊、抢救等零散情形外，未经参保东说念主员偶然其至支属、监护东说念主喜悦提供医疗保障基金支付范围之外的医药就业；

（七）拒却医疗保障等行政部门监督检查偶然提供舛误情况。

第九条 个东说念主违犯《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）将本东说念主的医疗保障左证交由他东说念主冒名使用；

（二）重叠享受医疗保障待遇；

（三）行使享受医疗保障待遇的契机转卖药品，好色客亚洲给与返还现款、什物偶然取得其他罪犯利益。

第十条 医疗保障承办机构违犯《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）未成就健全业务、财务、安全和风险搞定轨制；

（二）未履行就业契约搞定、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未按期向社会公开医疗保障基金的收入、开销、结余等情况。

第三章  责令璧还或责令追回

第十一条 责令送也曾指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障承办机构、定点医药机构或个东说念主在规按期限内璧还因行恶违法行径酿成失掉的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。

第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现有在应责令璧还、责令追回行径的，实时投递《责令璧还（追回）医保基金见告书》，责令当事东说念主立即偶然限期璧还医疗保障基金，并按见告条目复核。

第十三条 个东说念主违犯《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，酿成医疗保障基金失掉的，由医疗保障行政部门责令璧还：

（一）将本东说念主的医疗保障左证交由他东说念主冒名使用；

（二）重叠享受医疗保障待遇；

（三）行使享受医疗保障待遇的契机转卖药品，给与返还现款、什物偶然取得其他罪犯利益。

第十四条 违犯《中华东说念主民共和国社会保障法》《条例》规则，归隐、转机、侵占、挪用医疗保障基金偶然违法投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

第四章  暂停参保东说念主员医疗用度联网结算

第十五条 参保东说念主员有《条例》第四十一条第一款规则情形的，未酿成医疗保障基金失掉偶然酿成医疗保障基金失掉金额不悦0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

参保东说念主员有《条例》第四十一条第一款规则情形且酿成医疗保障基金失掉金额在0.5万元以上不悦１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。

参保东说念主员有《条例》第四十一条第一款规则情形且酿成医疗保障基金失掉金额在1万元以上不悦２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。

参保东说念主员有《条例》第四十一条第一款规则情形且酿成医疗保障基金失掉金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十六条 参保东说念主员有《条例》第四十一条第二款规则的情形偶然违犯《中华东说念主民共和国社会保障法》第八十八条文矩的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十七条 参保东说念主员有本规则第十五条、第十六条情形，但具有零散情况的，医疗保障行政部门应当概述计议行恶行径的事实、性质、情节、社会危害进程以及主不雅舛错等成分，决定暂停医疗用度联网结算的时长。

第五章  附则

第十八条 本目的由北京市医疗保障局肃穆阐发。

第十九条 本目的自觉文之日起实行。

 

解读《北京市医疗保障局对于北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）》的见告(京医保发〔2024〕7号）

一、布景依据

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障畛域行恶违法行径的行政处理，根据《中华东说念主民共和国社会保障法》《中华东说念主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督搞定条例》《医疗机构医疗保障定点搞定暂行目的》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调节北京市医疗保障局职权清单的函》关系法律、法例和门径性文献的条目，制定《北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理实施目的（试行）》（以下简称《行政处理实施目的（试行》）。

二、方针任务

明确北京市医疗保障畛域行恶违法行径行政处理的适用尺度。

三、触及范围

定点医药机构、医疗保障承办机构、参保东说念主员等。

四、主要实践

《行政处理实施目的（试行）》共分为五章：第一章总则，第二章责令改正，第三章责令璧还或责令追回，第四章暂停参保东说念主员医疗用度联网结算，第五章附则。其中，总则部分明确了本目的制定的法律法例等依据，并界定了本目的门径的行政处理措施的类型。第二至四章分袂对不同的行政处理措施，即责令改正、责令璧还或责令追回、暂停参保东说念主员医疗用度联网结算的具体适用情形、适用尺度、适用体式等条目进行了明确。

开首：北京市医保局网站

历程裁剪：u031

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