发布日期：2024-07-27 11:57    点击次数：75

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基因检测赋能精确医疗，助力长糊口获益。

胆谈恶性（BTC）是一类具有高度异质性的恶性肿瘤，具有侵袭性强、疗养难度大等性情。BTC起病退藏，发扬迅速，精深患者确诊时已为晚期，失去手术疗养的契机，预后较差。当今晚期BTC一线疗养主要以化疗为主，但化疗带给患者的获益较为有限。频年来，跟着基因检测时代的速即发展，越来越多的BTC初始基因被发现，靶向药物也随之上市。基因检测当作靶向疗养的前提，其遑急性不言而谕。本期共享了一例晚期BTC患者多线疗养发扬，基因检测指示该患者FGFR2会通，给予精确靶向药物佩米替尼疗养决议下赢得了可以的糊口获益。该病例由江苏省中病院赵冬耕医师提供，并由江苏省肿瘤病院陈嘉解说进行点评。

病例简介

基本信息

女性患者，31岁

现病史：确诊肝胆管细胞癌2年余

既往史：“甲状腺功能减退”病史，口服优甲乐补充甲状腺素；有5次“TACE”术，否定其他手术史

个东谈主史：助长于土产货，否定抽烟、饮酒等不良喜爱

过敏史：否定药物及食品过敏史

婚育史：已婚，育有1女，妃耦及儿子体健

家眷史：否定议论家眷遗传病史

疗养历程

外院化疗、免疫等多种疗养决议均不反应或不耐受（2021年5月至2022年5月）

疾病会诊：2021年5月，外院TACE+病理活检效果指示，（肝）腺癌、等分化，归并免疫组化琢磨开始于胆管系统，确诊肝内胆管细胞癌。

疗养决议：2021年5月至2022年5月，取舍TACE、化疗、免疫等多种疗养决议，患者对疗养决议不反应或不耐受。

疗效评价：疾病发扬（PD）。

图1.病程图（2021年5月至2022年5月）

分子会诊带领下的精确用药（2022年5月至2023年12月）

第一次基因检测：2021年5月，基因检测效果指示BARD1突变。

疗养决议：2022年5月10日，患者来我院就诊，归并基因检测效果BARD1突变，取舍PARP防止剂氟唑帕利+瑞戈非尼疗养决议。

疗效评价：2022年6月28日，胸腹部CT平扫+增强指示，两肺多发结节，琢磨转机；肝胆管细胞癌介入术后，肝内多发转机；腹膜后多发淋凑趣转机；左侧附件区占位，琢磨转机可能；疗效评价为PD。

疗养决议：2022年6月30日，在氟唑帕利+瑞戈非尼决议基础上再连络替吉奥。

疗效评价：2022年9月6日，胸腹部CT平扫+增强指示，两肺多发结节，较2022年6月28日片好像相仿；肝内多发转机、腹膜后多发淋凑趣转机，较前片好像相仿；左侧附件转机瘤较前稍增大，右侧附件区结节，琢磨转机可能。疗效评价为疾病褂讪（SD）。

第二次基因检测：2022年9月19日，患者基因检测效果指示FGFR2会通突变。

疗养决议：更换为佩米替尼疗养决议。

疗效评价：

2023年2月1日，胸腹部CT平扫+增强指示，较2022年9月6日片，两肺部分结节松开；肝内多发转机，部分病灶较前松开；腹膜后多发淋凑趣转机，较前松开；左侧附件转机瘤较前增大，右侧附件区结节，大小同前。疗效评价为疾病部分缓解（PR）。

2023年4月4日复查，疗效评估为PR。

2023年6月6日复查，疗效评价为SD。

2023年12月7日复查，较2023年6月6日片，两肺多发结节、肝内多发转机瘤部分稍增大；腹腔及腹膜后多发转机灶较前增大加多，疗效评价为PD。

图2.病程图（2022年5月至2023年12月）

肝内转机灶

肝内转机灶

腹膜后转机灶

肺部转机灶

盆腔转机灶

图3.从左至右、自上而下按序为2022年6月28日、2022年9月6日、2023年2月1日、2023年4月4日、2023年6月6日、2023年12月7日，图片可傍边滑动

第三次基因检测：FGFR2会通&突变、BARD1突变。

疗养决议：取舍PARP防止剂奥拉帕利+厄达替尼（外版）。

不良反应

高磷酸血症

图4.血磷监测趋势图

肝功能十分

图5.肝功能检测趋势图

病历小结

该病例为一例肝内胆管细胞癌，患者是又名年青女性，于2021年5月确诊后领受了4次TACE连络卡瑞利珠单抗疗养，欧美性爱网5个月后疾病发扬。 后续更换为仑伐替尼连络免疫、仑伐替尼连络化疗等疗养决议，患者疾病抓续发扬或不耐受疗养决议。 2022年5月，患者转入我院不时疗养，归并患者既往基因检测效果，给以瑞戈非尼连络氟唑帕利疗养决议，PD后在原决议基础上连络替吉奥。 2022年9月患者基因检测效果指示FGFR2会通，给以佩米替尼决议疗养，赢得了15个月无发扬糊口期（PFS）的可以疗效，且在疗养历程中患者用药不良反应可控可责罚，也赢得了可以的生活质地。 2023年12月复查CT平扫+增强，指示PD，第三次基因检测效果指示FGFR2会通&突变、BARD1突变，给以服用奥拉帕利+ 厄达替尼决议。

图6.病程图（总）

大家点评

BTC是第六大癌症议论的逝世性疾病，每年因BTC逝世的东谈主数约占大家癌症议论逝世东谈主数的2%[1]。当今根治性手术是BTC患者惟一赢得调治的顺序，但仅有20%的患者具有手术切除的契机[2]。关于晚期BTC患者，以化疗为主的疗养决议带来的糊口获益有限，而二线疗养尚无范例疗养决议，因此亟需更多新的疗养决议和技能来冲破窘境。议论揣摸露馅多达40%的BTC患者有潜在可靶向的基因突变、扩增和会通[3-4]，包括FGFR2会通/重排、IDH突变、NTRK会通、HER2扩增/过抒发、BRAF突变、RET会通等。

当今NCCN、ESMO、CSCO指南一致保举对晚期胆谈肿瘤进行基因检测，尤其是FGFR2会通/重排、IDH1突变等，且议论的靶向药物揣摸也在轰轰烈烈开展之中，部分靶向药物的获批上市为这部分佩戴基因突变的BTC患者带来了更多糊口但愿。精确疗养的前提是基因检测，临床上对BTC患者进行基因检测的标本主要包括组织标本和液体标本。其中组织标本包括手术标本、活检标本和胆管刷检/细胞学活检标本等，液体标本以血液多见。手术标本因其含有丰富的肿瘤细胞，故成为基因会诊的金范例。然则因剖解复杂及样本量/肿瘤细胞含量问题，组织标本的获取靠近一定的挑战。同期精深BTC患者在就诊时已为晚期，失去手术契机，因此手术标本不成及。此外，BTC剖解学结构复杂使得获取敷裕活检样本的时代难度增大，活检标本获取存在一定穷困。胆管刷检/细胞学活检标本相似存在颓势，一方面病理检出阳性率较低，另一方面标本细胞含量极低。

在肿瘤组织不成及或检测失败的情况下，液体标本可当作BTC基因检测的有劲补充。一项揣摸[5]比较了BTC患者中组织标本和液体标本的检测效果的一致性，效果露馅血液标本和组织样本基因检测阳性率的一致性为74%，肝内胆管癌亚组的一致性更是高达92%。揣摸效果标明液体标本与组织标本的检测阳性率具有较高的一致性，可当作组织标本的替代取舍。液体活检时代为BTC患者提供了一种非侵入性的检测顺序，其中血液轮回肿瘤（ctDNA）检测时代最为熟谙。与组织标本比拟，ctDNA相似可以检测基因突变、会通等多种突变形式，因此在肿瘤组织不成及或检测失败的情况下，可以取舍液体标本进行检测。

在该例病例中，患者确诊后领受介入、免疫疗养、化疗等多线疗养，但患者关于疗养决议不反应或不耐受，疾病抓续发扬。尔后根据患者基因检测效果取舍了精确靶向疗养决议，第一次基因检测效果指示BARD1突变，给以PARP防止剂连络疗养决议，但该突变从PARP防止剂中获益还有待更多循证医学凭证扶助；第二次基因检测效果指示FGFR2会通，给以FGFR防止剂佩米替尼疗养，赢得了15个月PFS，后疾病发扬；第三次基因检测效果指示FGFR2会通&突变、BARD1突变，给以PARP防止剂奥拉帕利连络FGFR防止剂厄达替尼疗养。该患者的糊口获益一方面成绩于精确疗养，另一方面离不开基因检测的助力。当今BTC的疗养近况全体上较其他瘤种不太乐不雅，但近50%的BTC患者存在潜在的可靶向基因突变，改日期待在新式药物研发和精确疗养基础上，为更多BTC患者带来糊口获益。

大家简介

赵冬耕

江苏省中病院

中西医归并临床专科型博士

副主任中医师

中国抗癌协会整合肿瘤肾脏病学专科委员会委员

中国抗癌协会中西整合结直肠癌专科委员会委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物疗养分会会员

参与省部级科研课题职责5项，发表中枢著述17篇

大家简介

陈嘉

江苏省肿瘤病院肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）实施委员会委员

江苏省抗癌协会化疗专科委员会副主委

江苏省抗癌协会姑息疗养委员会副主委

江苏省抗癌协会理事

江苏省化疗生物疗养委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向专委会委员

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参考文件：

[1]Banales JM，et al.Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2020，17（9）：557-588.

[2]Horgan AM，et al. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1934-1940.

[3]Lowery MA，et al. Comprehensive molecular profiling of intra- and extrahepatic cholangiocarcinomas: potential targets for intervention. Clin Can Res. 2018;24(17):4154-4161.

[4]Nakamura H，et al. Genomic spectra of biliary tract cancer. Nat Gene. 2015;47(9):1003-1010.

[5]Ettrich TJ，et al. Genotyping of circulating tumor DNA in cholangiocarcinoma reveals diagnostic and prognostic information. Sci Rep. 2019 Sep 13;9(1):13261.

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