dddd23.com ICU脓毒症的抗感染治愈战术优化
脓毒症是由宿主对感染反馈失调激发的危及人命的器官功能拒绝[1]，是重症监护室（ICU）重症患者物化的关键原因之一dddd23.com，跳跃三分之一的脓毒症患者在入院时代物化[2，3]。细菌感染是脓毒症的主要诱因[4]，而感染治愈不当会诱发机体耐药性和多重耐药菌的出现，进而给脓毒症治愈带来贫苦。一项来自巴西的部队磋商[5]标明，针对ICU脓毒症患者，多药耐药菌（MDRO）感染与权臣的高入院物化率相干（OR 2.80，95% CI 1.05-7.42，p=0.04）。因此，ICU脓毒症的抗感染治愈的加强经管至关关键。
2021版外洋和脓毒性休克经管指南（后续以“2021外洋脓毒症指南”指代）[1]就抗菌药物的使用时机、抗菌药物的遴荐及优化抗菌药物药代能源学这三个角度提供了一定指导成见。鼓动了临床磋商的深化开展，进一步通过优化抗菌药物治愈战术约束改善脓毒症患者临床获益。
一、抗菌药物的使用时机：
应尽早启动针对性治愈
抗生素是抗感染治愈的主要技艺。但现在尚无单一的教悔性抗菌治愈决策被浩繁以为是无可争议的范例决策。在教悔性遴荐抗生素时，需详细计议疾病的严重进度、推定的感染源、患者的免疫羁系现象以及患者相干的多重耐药风险要素[12]。实时予以病原体针对性的抗生素治愈是重症监护病房感染经管的基石。
抗菌治愈的时机相同关键，脓毒性休克早期抗菌治愈不及会增多物化风险，一项纳入1279名脓毒症患者的多中心、不雅察性、总结性部队磋商[13]发现抗生素在早期脓毒性休克中的剂量偏小与临床扫尾恶化关系。因此尽快动手足量的抗生素治愈至关关键[12，13]。2021外洋脓毒症指南[1]也倡导在识别到可能的脓毒性休克或高度可能的脓毒症后的1小时内立即予以抗生素治愈。
在抗真菌治愈方面，尽早启动治愈亦十分关键：真菌性脓毒症或脓毒性休克在ICU最为常见，且与不良预后相干[1]。有磋商标明蔓延的抗真菌治愈与权臣更高的物化率相干，尤其是伴脓毒症休克的患者。在疑似念珠脓毒症患者中，较晚动手抗真菌感染治愈与更高的全因入院物化率（OR 1.039，95% CI 1.003-1.076，p=0.034）和感染所致入院物化率（OR 1.046，95% CI 1.009-1.085，p=0.015）相干（表1）[14]。
表1 抗真菌治愈动手时刻和抓续时刻对疑似念珠脓毒症患者全因入院物化率和全因入院物化率的影响
为在尽早实时用药的同期尽量幸免抗生素奢侈对患者带来的影响。最新磋商标明，不错通过使用生物鲜艳物优化脓毒症病原体已然、临床会诊和抗生素治愈 [15]。况且在会诊和评估的过程中，生物鲜艳物能源学有助于更好地量度脓毒症，而进一步的集成的生物鲜艳物率领算规定有望改善脓毒症的会诊和预后[15]。（图1）
图1 抗生素治愈不注重况下的脓毒症和脓毒性休克患者的历程图
二、优化抗菌药物遴荐：
裁减耐药发生风险
在遴荐抗生素时，首选的抗生素应大约涵盖尽可能多的病原体。但同期也要警惕使用广谱抗生素治愈跟随的耐药及多重耐药发生风险[5]。合理的抗菌药物遴荐有助于裁减多重耐药发生风险[16]。
2021外洋脓毒症指南保举[1]对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高风险的成东谈主脓毒症/脓毒性休克患者，使用能粉饰MRSA的教悔性抗菌治愈决策；对多重耐药（MDR）高风险的成东谈主脓毒症/脓毒性休克患者，淡薄鸠合使用两种不同类型的能粉饰革兰阴性菌的抗菌药进行教悔性治愈。
频年的磋商炫夸，关于有多重耐药菌感染风险的癌症患者，卓越是出现脓毒症或脓毒性休克的患者，可计议遴选两种新式抗生素，即头孢妥洛扎尼/他唑巴坦和头孢他啶/阿维巴坦[3]。最新临床磋商证明，合理的鸠合治愈战术可能有助于优化抗菌治愈 [12，17]。在一项前瞻性、多中心、不雅察性部队磋商中，评估了阿米卡星、氟氧头孢和磷霉素鸠合治愈用于更生儿脓毒症的疗效。考试发现三种抗生素大约阐述出协同作用，对和大肠杆菌发达出相称好的活性；此外，该磋商还发现三种新式抗生素组合的易理性粉饰率（即至少一种组合制剂是灵验的）高于天下卫生组织倡导的范例照看决策；对多药耐药革兰氏阴性分离株呈现出与好意思罗培南把握的活性，该鸠合决策可能替代高耐药性更生儿脓毒症患者的教悔治愈措施 [19]。为更生儿脓毒症患者带来更多临床获益。
三、增“效”减“毒”：
优化抗菌药物代谢
在遴荐允洽的教悔性治愈抗生素的同期，还需要仔细考量药代能源学/药效学（PK/PD）要素，以确保感染部位大约达到灵验的抗菌药物浓度，同期也减少潜在的抗生素毒性。精确的处方，包括剂量、给药措施和频率，这些关于确保灵验治愈和裁减毒性相称关键[12]。2021外洋脓毒症指南[1]也以为不错通过药代能源学的原则来优化抗菌药物剂量战术。尤其是关于脓毒症及脓毒性休克患者，抗菌药的PK/PD参数会发生变化，可能因此变成药物浓渡过低而导致临床失败，或药物浓度太高而导致毒性。因此，优化抗菌药物的代谢至关关键。
▌1.通过优化抗菌药物代谢而普及疗效
延长输注时刻和普及白卵白水平是通过药代能源学的原则来优化剂量战术的两种较优的神情。
（1）延长输注时刻：
有磋商标明延长输注时刻，能在一定进度上罢了时刻依赖性抗生素疗效最大化[21]。亲水性抗菌药物如ß-内酰胺类、氨基糖苷类和永劫霉素的开动剂量王人应高剂量给药，转换的给药措施（如延长/流畅输注β-内酰胺）有助于增多达到药效学主见的契机[22]。与间歇性输注比较，延长抗菌药物输注时刻具有更好的预后，两项辘集分析炫夸，在危重患者中，色淫延长抗菌药物输注时刻与裁减物化率之间存在关联[3]。2021外洋脓毒症指南[1]也保举对成东谈主脓毒症/脓毒性休克患者，使用延长β-内酰胺类药物防守输注时刻的神情。
（2）普及血贞洁卵白水平：
血贞洁卵白是东谈主血浆中外源性和内源性分子最关键的载体。抗菌药物参预体内后会和血贞洁卵白有一定进度的勾通，这些勾通的性质和进度对药物寄递、药代能源学、药效学和疗效等有平直影响[23，24]。低白卵白血症也会蜕变抗生素的药代能源学，导致血液浓度不及或过高，从而导致治愈失败或毒性过大[25]。临床磋商炫夸，MICU患者使用氨基糖苷类药物时，血贞洁卵白水平< 25 g/L 将影响氨基糖苷类药物达到最好治愈成果。在使用β-内酰胺类抗生素时，严重低白卵白血症患者体内 β-内酰胺抗生素血浆浓度可能裁减且更难以量度。
欧美色图低血贞洁卵白水平还会平直影响ICU脓毒症患者生计。一项辘集分析炫夸dddd23.com，危重患者血贞洁卵白浓度每裁减10 g/L，入院物化率就会增多137%，归并症发生率增多89%，入院时刻增多72%；最近一项针对136名脓毒症患者的不雅察性磋商标明，血贞洁卵白水平与脓毒症患者的短期物化风险相干[25]。而一项对9项矫正危重患者低白卵白血症的前瞻性对照考试的辘集分析炫夸，血贞洁卵白浓度跳跃30 g/L的患者并发症发生率权臣裁减[25]。
以上磋商诠释，普及血贞洁卵白水平，不仅不错在一定进度上普及抗菌药物的疗效，还可能改善患者预后，裁减物化风险。
▌2.通过优化抗菌药物代谢而裁减毒性
在病情肇端阶段，脓毒症患者世俗有更大的漫衍容积和/或增大的药物打消率，从而需要更大的抗菌药物开动剂量或更通常的给药间隔，虽然这也取决于所选抗生素药物自身的特质。然而一朝达到稳态水平，随后的剂量应凭证患者的临床情况进行曲折[12]。举例在使用头孢哌酮-舒巴坦（β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶羁系剂的鸠合用药）用于多重耐药菌感染的治愈时，舒巴坦通过肾脏路线排出，可能会导致肾功能不同的患者的药物显现量波动。通过磋商头孢哌酮-舒巴坦在肾打消率增多的危重患者中的药代能源学特征，发现肾打消率增多的危重患者应使用更高剂量的舒巴坦[26]。
然而过高的药物浓度会引起毒性[1]，一项磋商将多重耐药菌激发脓毒症的患者分为两组永诀罗致高剂量和低剂量多粘菌素B（PMB）治愈，发现24小时的浓度-时刻弧线底下积（AUC）的增多与急性肾毁伤（AKI）发生率的增多关系[27]。此外，有磋商标明如若PMB 0-24小时的AUC跳跃100 mg·h/L，肾毒性的发生率和严重进度权臣增多[28]。
而在抗菌药物的肾毒性问题上，罕见危重症患者的药代能源学可能与年青的危重症患者有互异，需要详细计议。一项磋商旨在基于药代能源学磋商评估老年患者与年青危重患者的PMB代谢情况(老年患者和年青患者表露现象下多粘菌素B的血浆浓度-时刻弧线见图2)，发现老年患者的半衰期彰着长于年青患者（永诀为11.21小时和6.56小时，p=0.003），标明老年危重患者的PMB代谢或打消蔓延，诠释与年青患者比较，老年患者在感染时代更容易发生急性肾毁伤和多粘菌素B（PMB）相干的肾毒性[16]。
图2 表露现象下多粘菌素B的血浆浓度-时刻弧线。圆圈示意多个时刻点采样。（A）老年患者；（B）年青患者。
因此，应详细评估患者肾脏功能和不同抗菌药物的代谢特征，相宜曲折剂量以达到增效减毒的成果。可供参考的评估抗生素决策的影响要素见图3。
图3 评估抗生素决策的影响要素（供参考）
四、总结
鉴于其较高的物化率，“优化脓毒症经管”受到了越来越多的随和。ICU抗感染治愈刻拒绝缓，抗生素治愈关于欺压大巨额感染至关关键，但过度使用相同可能对患者变成损害[6]。因此，需要加强抗生素使用的经管，以达到普及疗效的同期裁减毒性产生的影响。率先不错通过生物鲜艳物尽早会诊脓毒症，在确诊为脓毒症后要尽快进行抗生素治愈，以裁减物化率。遴选抗菌药物治愈脓毒症和脓毒性休克需要随和药代能源学对药物疗效和毒性的详细影响。延长输注时刻和普及白卵白水平是通过药代能源学的原则来优化剂量战术。在此基础上详细评估患者肾脏功能和不同抗菌药物的代谢特征，相宜曲折剂量以达到裁减毒性的作用，可最终罢了增效减毒的治愈成果，进一步优化ICU脓毒症抗感染治愈。
各人简介
蒋进皎
山东第一医科大学附庸省立病院重症医学一科，主任医师，博士生导师。中国医师协会急救复苏专科委员会委员、山东病理生理协会危重症医学专科委员会副主任委员、山东省医师协会重症医学医师分会常务委员、山东省医师协会体外人命维持专科委员会常务委员、山东省医师协会临床养分专科委员会常务委员、山东省医学会重症医学分会委员、山东省康复医学会重症康复分会副主任委员、山东省磋商型病院协会重症医学分会第一届委员会副主任委员。
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审批号：VV-MEDMAT-108214
获批日历：2024年7月
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